2021年4月12日8時(shí)10分許，位于惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)的深圳市元亨環(huán)保產(chǎn)業(yè)有限公司惠城分公司發(fā)生一起亡人事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元。

接到事故信息報(bào)告后，區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視并作出指示，區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)立即指派區(qū)應(yīng)急管理局組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急處置工作，汝湖鎮(zhèn)政府等有關(guān)單位負(fù)責(zé)人也趕赴現(xiàn)場(chǎng)按照職責(zé)分工開展工作，并責(zé)令該公司立即停止生產(chǎn)作業(yè)，全面排查整改安全隱患。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)惠城區(qū)人民政府批復(fù)同意，于2021年4月24日成立了惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)“4·12”亡人事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），由區(qū)政府辦公室副主任翟金華任組長(zhǎng)，成員由區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會(huì)、汝湖鎮(zhèn)政府等單位派員參加，并聘請(qǐng)有關(guān)方面專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”原則，按照事故調(diào)查的相關(guān)規(guī)定和程序認(rèn)真開展事故調(diào)查工作，通過查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)檢測(cè)、分析論證查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并針對(duì)事故原因及暴露出來的問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

深圳市元亨環(huán)保產(chǎn)業(yè)有限公司惠城分公司（以下簡(jiǎn)稱元亨公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441302MA53BCPX0X，類型：有限責(zé)任公司分公司（自然人投資或控股），經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：惠州市惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)仍北村火鳳凰（廠房），負(fù)責(zé)人：宋某和，實(shí)際負(fù)責(zé)人：尹某和，成立日期：2019年06月03日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：從事上級(jí)法人經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)委托的不含前置審批許可的相關(guān)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目。   

（二）事故作業(yè)場(chǎng)所設(shè)備基本情況

元亨公司主要從事玻鎂板生產(chǎn)、銷售，生產(chǎn)車間二樓攪拌平臺(tái)有兩臺(tái)YX1700型號(hào)的攪拌機(jī)，生產(chǎn)廠家為揭陽空港經(jīng)濟(jì)區(qū)躍興機(jī)械廠，2#攪拌機(jī)（事故攪拌機(jī)）整機(jī)重量約1430KG，外形尺寸：長(zhǎng)3700*寬1030*高1500（mm），主軸轉(zhuǎn)速：40r/min，料斗容積：1.7立方，電機(jī)型號(hào)：15KW-4J。

 　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年4月12日8時(shí)許，元亨公司工人付某茂和江某成、李某三人先后來到公司二樓攪拌平臺(tái)準(zhǔn)備開工，其中，李某在2#攪拌機(jī)下方的出料斗內(nèi)使用沖擊鉆清理攪拌廢料，江某成在二樓攪拌平臺(tái)搬運(yùn)木糠，付某茂進(jìn)入2#攪拌機(jī)攪拌桶內(nèi)使用鐵錘清理殘?jiān)?時(shí)10分許，江某成搬運(yùn)木糠時(shí)，聽到2#攪拌機(jī)有運(yùn)行聲音后，就將2#攪拌機(jī)的電源控制柜電源關(guān)閉，這時(shí)，李某清理完出料斗內(nèi)的殘?jiān)?，從出料斗上來?zhǔn)備清理2#攪拌機(jī)的攪拌桶時(shí)，發(fā)現(xiàn)付某茂躺在攪拌桶內(nèi)，攪拌機(jī)口有血跡，兩人立即向公司報(bào)告這一情況，并立即報(bào)“110”、“120”，經(jīng)120救護(hù)人員緊急搶救無效后確認(rèn)付某茂死亡。

（二）事故傷亡情況

1.人員傷亡情況

事故造成元亨公司一名工人死亡：付某茂，男，漢族，49歲，貴州省遵義市人，系元亨公司工人。根據(jù)廣東省惠州市惠城區(qū)公安司法鑒定中心出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》顯示，死亡原因?yàn)椋汉粑ソ摺?/span>

2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定造成直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元。

（三）事故應(yīng)急處置情況

2021年4月12日8時(shí)10分許，元亨公司員工付某茂對(duì)攪拌機(jī)進(jìn)行清理作業(yè)時(shí)，被攪拌機(jī)槳葉絞傷，工友發(fā)現(xiàn)后立即撥打“110”、“120”報(bào)警。

08時(shí)30分，汝湖鎮(zhèn)政府應(yīng)急辦、司法所、勞動(dòng)所、仍圖社區(qū)工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)后，就事故發(fā)生情況通過電話首報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局及相關(guān)部門，同時(shí)向汝湖鎮(zhèn)黨委政府、主管領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人報(bào)告，主要領(lǐng)導(dǎo)立即作出指示，指派分管領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)相關(guān)部門前往現(xiàn)場(chǎng)并迅速啟動(dòng)了《惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》；

09時(shí)40分，汝湖鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)應(yīng)急辦、執(zhí)法隊(duì)等部門人員第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)；

09時(shí)50分，汝湖鎮(zhèn)政府執(zhí)法人員對(duì)事故場(chǎng)所主要部位進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)查封；

10時(shí)25分，汝湖鎮(zhèn)黨委政府核實(shí)情況后，立即書面向區(qū)委區(qū)政府總值班室報(bào)告了事故情況；

惠城區(qū)應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，及時(shí)向區(qū)委區(qū)政府總值班室和市應(yīng)急管理局值班室書面報(bào)告事故情況，同時(shí)立即組織相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急處置工作，責(zé)令元亨公司立即停止生產(chǎn)作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)做好警戒防護(hù)措施，全面排查整改安全隱患。

（四）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，元亨公司積極與死者家屬溝通協(xié)商，雙方就善后賠償事宜達(dá)成一致意見并簽訂了《協(xié)議書》，目前死者遺體已經(jīng)火化，死者家屬已返回原籍，事故善后工作得到了妥善處理，沒有出現(xiàn)由此引發(fā)的社會(huì)不穩(wěn)定因素。

（五）事故應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)評(píng)估，惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)“4·12”亡人事故發(fā)生后，各單位信息接收與信息流轉(zhuǎn)暢通，相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)情況良好。汝湖鎮(zhèn)政府信息發(fā)布管控到位有效，對(duì)輿情的管控作了預(yù)防和安排，沒有出現(xiàn)不良的輿論和負(fù)面的社會(huì)影響，事故信息處置得當(dāng)。

三、事故相關(guān)調(diào)查情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查和測(cè)試分析情況

1.元亨公司生產(chǎn)車間二樓攪拌平臺(tái)有兩臺(tái)同一型號(hào)的混合攪拌機(jī)。2#攪拌機(jī)正常工作時(shí)，開啟電氣控制柜電源開關(guān)后，可由手動(dòng)開關(guān)控制攪拌機(jī)的啟動(dòng)和轉(zhuǎn)向。手動(dòng)開關(guān)在中間90度時(shí)，攪拌機(jī)停止運(yùn)行；手動(dòng)開關(guān)旋轉(zhuǎn)到0度和180度時(shí)，攪拌機(jī)啟動(dòng)運(yùn)行，正轉(zhuǎn)或者反轉(zhuǎn)。

 

2.經(jīng)專家現(xiàn)場(chǎng)勘察，2#攪拌機(jī)的手動(dòng)開關(guān)老化或受損，導(dǎo)致手動(dòng)開關(guān)松動(dòng)，檔位不明顯，與另一臺(tái)攪拌機(jī)的手動(dòng)開關(guān)明顯不同。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)比測(cè)試，1#攪拌機(jī)手動(dòng)開關(guān)只能停留在0度90度和180度的位置，事故攪拌機(jī)的手動(dòng)開關(guān)旋轉(zhuǎn)時(shí)可以任意角度擺動(dòng)，可以停止在0度到180度中間的任何位置，在攪拌機(jī)受較大沖擊或振動(dòng)時(shí)，可能產(chǎn)生位移，致使攪拌機(jī)產(chǎn)生轉(zhuǎn)動(dòng)。

3.經(jīng)專家現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試，將2#攪拌機(jī)正反轉(zhuǎn)開關(guān)分別置于中間位置（停止位90度）和介于正反轉(zhuǎn)的中間位置（45度和135度），讓元亨公司工人使用鐵鍬和鐵棒敲擊攪拌機(jī)機(jī)體，模擬攪拌機(jī)工作時(shí)的震動(dòng)情況，在此次測(cè)試中，未見手動(dòng)開關(guān)因振動(dòng)移位。

4.經(jīng)詢問了解，事故發(fā)生時(shí)，李某在出料斗使用沖擊鉆清理攪拌廢料，付某茂在攪拌機(jī)內(nèi)使用鐵錘清理殘?jiān)鲜鲂袨闀?huì)產(chǎn)生明顯振動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試結(jié)果不能排除因振動(dòng)導(dǎo)致事故攪拌機(jī)手動(dòng)開關(guān)產(chǎn)生位移的可能性。

（二）其他相關(guān)情況

經(jīng)向元亨公司員工進(jìn)行詢問了解，涉事設(shè)備2#攪拌機(jī)在事故發(fā)生之前就已經(jīng)存在手動(dòng)開關(guān)接觸器頻繁發(fā)生故障、手動(dòng)開關(guān)松動(dòng)等問題，且2#攪拌機(jī)曾出現(xiàn)過手動(dòng)開關(guān)失靈，攪拌機(jī)不會(huì)停止運(yùn)行的情況以及攪拌機(jī)因振動(dòng)導(dǎo)致手動(dòng)開關(guān)位移至啟動(dòng)檔位，攪拌機(jī)自行啟動(dòng)運(yùn)行的情況，2#攪拌機(jī)長(zhǎng)期存在設(shè)備帶病作業(yè)隱患。

（三）公安部門調(diào)查情況

經(jīng)過走訪了解，公安部門對(duì)付某茂的死亡排除他殺。

四、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問取證工作，組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了詳細(xì)的勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故原因

1.直接原因

經(jīng)調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家勘查分析，認(rèn)定造成事故的直接原因?yàn)椋焊赌趁踩庾R(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)，在未關(guān)閉攪拌機(jī)電氣控制柜電源的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入攪拌機(jī)內(nèi)部進(jìn)行清理作業(yè)，由于清理過程中使用工具產(chǎn)生的振動(dòng)等因素引起松動(dòng)的手動(dòng)開關(guān)產(chǎn)生位移，導(dǎo)致攪拌機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，繼而被攪拌機(jī)槳葉絞傷致死，是造成事故的直接原因。

2.間接原因

元亨公司未依法落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，負(fù)責(zé)人宋某和未能在崗履職，尹某和負(fù)責(zé)公司日常管理工作，是公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，其落實(shí)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，安全生產(chǎn)管理制度形同虛設(shè)，未按規(guī)定進(jìn)行落實(shí)，未制定攪拌機(jī)安全操作規(guī)程，未組織從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)“三級(jí)”教育培訓(xùn)，未監(jiān)督從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全規(guī)章制度，車間現(xiàn)場(chǎng)未張貼安全操作規(guī)程，未開展日常檢查和事故隱患排查，未及時(shí)消除2#攪拌機(jī)手動(dòng)開關(guān)松動(dòng)的隱患，對(duì)機(jī)器設(shè)備長(zhǎng)期帶病運(yùn)行以及人員長(zhǎng)期違章作業(yè)視而不管，對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，相關(guān)人員在進(jìn)行作業(yè)時(shí)，沒有懸掛“維修作業(yè)，禁止合閘”警示標(biāo)志，未安排專業(yè)人員采取措施保護(hù)危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)人員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止員工違章行為，作業(yè)人員無視安全規(guī)定，違章操作。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)“4·12”亡人事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)政府部門履職情況

汝湖鎮(zhèn)應(yīng)急辦是汝湖鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)工貿(mào)安全監(jiān)管的部門，2020年，汝湖應(yīng)急辦按照《汝湖鎮(zhèn)2020年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作計(jì)劃安排表》要求，完成了2020年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查執(zhí)法任務(wù)，2021年，汝湖應(yīng)急辦編制了《汝湖鎮(zhèn)2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃表》。

元亨公司于2019年11月投入運(yùn)行，受新冠肺炎疫情影響，2020年初，元亨公司處于間歇性開工狀態(tài)，元亨公司與永泰消防公司在一個(gè)廠區(qū)內(nèi)。2019年12月27日和2020年1月9日，汝湖應(yīng)急辦對(duì)深圳市恭安永泰消防科技有限公司惠州分公司（永泰消防公司）進(jìn)行檢查和復(fù)查時(shí)，汝湖應(yīng)急辦均未發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)的新建企業(yè)元亨公司，一直未將元亨公司納入監(jiān)管范圍，未將元亨公司列入2020年度和2021年度檢查對(duì)象，事故發(fā)生前，汝湖應(yīng)急辦未對(duì)元亨公司進(jìn)行檢查。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議免于追究責(zé)任人員

付某茂自身安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)，在未關(guān)閉攪拌機(jī)電氣控制柜電源的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入攪拌機(jī)內(nèi)部進(jìn)行清理作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于付某茂已在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人員

1.元亨公司未依法落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠城區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)元亨公司進(jìn)行行政處罰。

2.宋某和，元亨公司負(fù)責(zé)人，長(zhǎng)期未在崗履職，對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由惠城區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)宋某和進(jìn)行行政處罰。

（三）建議公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步調(diào)查處理人員

尹某和，作為元亨公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)元亨公司安全生產(chǎn)日常管理工作，履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)機(jī)器設(shè)備長(zhǎng)期帶病運(yùn)行以及員工長(zhǎng)期違章作業(yè)視而不管的行為，建議由惠城區(qū)公安分局依法進(jìn)一步調(diào)查處理。

（四）對(duì)有關(guān)人員的處理建議

黃某，男，汝湖鎮(zhèn)應(yīng)急辦安全生產(chǎn)組組長(zhǎng)，日常檢查不夠細(xì)致，業(yè)務(wù)水平不高，履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不夠到位，建議責(zé)成其向汝湖鎮(zhèn)人民政府作出深刻檢查，并向全鎮(zhèn)通報(bào)，達(dá)到舉一反三的教育效果。

七、事故的主要教訓(xùn)

這起事故反映了元亨公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，企業(yè)負(fù)責(zé)人沒有牢固樹立安全生產(chǎn)理念，長(zhǎng)期未在崗履職，重業(yè)務(wù)輕安全，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)狀況不掌握、不了解。元亨公司安全管理責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程不健全，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和日常隱患排查工作流于形式，對(duì)員工的違章行為未能及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生，教訓(xùn)極其深刻。

八、事故防范措施建議

（一）增強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)意識(shí)。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負(fù)責(zé)人，要把習(xí)近平總書記關(guān)于“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)，作為一條不可逾越的紅線”的重要指示落到實(shí)處，認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)從思想上吸取教訓(xùn)，從行動(dòng)上警鐘長(zhǎng)鳴，按照“一線三排”的要求，深入開展風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理工作，切實(shí)把風(fēng)險(xiǎn)隱患消滅在萌芽之中。

（二）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)有關(guān)要求，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立和完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識(shí)，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實(shí)提高從業(yè)人員安全操作技能，加強(qiáng)作業(yè)人員、作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位危險(xiǎn)因素告知、防范和應(yīng)急措施，提高從業(yè)人員的事故防范和自我保護(hù)能力；加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)排查、發(fā)現(xiàn)、整改消除生產(chǎn)安全事故隱患，堅(jiān)決禁止違規(guī)違章作業(yè)行為。

（三）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，做好現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)排查、發(fā)現(xiàn)、整改消除生產(chǎn)安全事故隱患，堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)行為，做到發(fā)現(xiàn)一處整改一處。

（四）嚴(yán)格落實(shí)屬地管理職責(zé)。各鎮(zhèn)、街道辦事處要進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作，加大安全生產(chǎn)檢查工作力度，提高監(jiān)管能力，特別是一線工作人員，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、安全管理知識(shí)，提高履職能力，自覺履行安全監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，制定并完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加大對(duì)企業(yè)安全教育培訓(xùn)的檢查力度，加強(qiáng)企業(yè)關(guān)鍵部位、危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所的監(jiān)督檢查；要大力開展事故警示教育活動(dòng)，加大法律法規(guī)和安全生產(chǎn)知識(shí)的宣傳力度，拓展安全宣傳教育渠道，細(xì)化安全宣傳教育知識(shí)，增強(qiáng)安全宣傳實(shí)用性，提升全民安全防范意識(shí)。 

 

惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)“4·12”亡人事故調(diào)查組

 2021年6月8日